Формуляр записи для девушек

Этап 1: Административные детали

Заполните пожалуйста все графы формуляра чтобы Ваша запись была активизирована!

Фамилия : *
Имя : *
Отчество :
Дата рождения :
Страна : Другая:
Полный адрес :
Почтовый индекс :
Город :
Телефон :
Адрес электронной почты :
Номер и серия паспорта :
Дата выдачи паспорта
(год-месяц-день)
:
Гражданство :
Этническое происхождение :
Количество детей :
Дата рождения Пол
Положение
ЖM Живет со мной
На моем содержании
Независим
ЖM Живет со мной
На моем содер ании
Независим
ЖM Живет со мной
На моем содер ании
Независим
Хотите ли Вы детей? : Да - Нет
Профессиональный статус :
Уровень образования :
Языки :
Французский Нет * ** ***
Английский Нет * ** ***
Немецкий Нет * ** ***
Голландский Нет * ** ***
Итальянский Нет * ** ***
Другой Нет * ** ***
* немного *хорошая база знаний ***свободно
Религия :
Атеистка Практикую
(соблюдаю религиозные обряды, посещаю место культа и т.д.)
:

Нет Да
Христианская
Православная
Католическая
Протестантская
Мусульманская
Иудейская
Другая
Рост (см) :
Вес (кг) :
Глаза :
Волосы :
Знак Зодиака :
Гражданское состояние :

*Поля обязательные к заполнению